Programa de Trastorno Bipolar
¿Qué es el Trastorno Bipolar?
El trastorno bipolar (TB) es una enfermedad severa, crónica y recurrente. Los pacientes presentan una inestabilidad de su estado del ánimo, la cual puede expresarse en episodios de ánimo eufórico, expansivo o irritable (Manías o Hipomanías, según la severidad), episodios depresivos y/o una combinación de los anteriores, conocidos como episodios mixtos. Sin adecuado tratamiento representa un alto costo personal, familiar, laboral, económico y social, como asimismo elevadas tasas de mortalidad. La mala noticia es que es una enfermedad crónica, pero la buena noticia es que es una enfermedad controlable, especialmente con las actuales estrategias terapéuticas.
¿Cuál es la causa del Trastorno Bipolar?
Es una alteración de los mecanismos cerebrales que regulan el estado de ánimo. Si bien es una enfermedad de causa biológica, como también lo es la hipertensión arterial o la diabetes, el TB es fuertemente influenciado por factores de estrés psicológico y ambiental. En efecto, la presencia de duelos, estrés académico/laboral, conflictos interpersonales, consumo de sustancias perjudiciales, etc., pueden “gatillar” un primer episodio o una recaída de la enfermedad.
¿Cuáles son las potenciales consecuencias negativas de un TB?
El TB puede ser causante de una significativa discapacidad y un negativo impacto en la calidad de vida de quienes lo padecen (Parikh et al, 1996; Begley et al, 1998; Judd y Akiskal, 2003; Hirschfeld et al, 2000; Murray et al, 1996; Perlick et al, 2001; Calabrese et al, 2003; Yatham et al, 2004) y sus familiares (Reinares et al, 2004; Perlick et al, 1999). Comparados con los sujetos sanos, los pacientes con TB presentan mayores dificultades en su rendimiento laboral, actividades de esparcimiento, relaciones sociales y familiares (Judd y Akiskal, 2003; Calabrese et al, 2003). Sin embargo, el tratamiento oportuno y efectivo puede mejorar muchas de estas consecuencias. En 1990, la organización mundial de la salud identificó al TB como la sexta causa de incapacidad laboral en el mundo entre los 15 y 44 años de edad.
¿Cuál es una posible explicación para estas disfunciones en el desempeño de roles de pacientes bipolares?
Las recaídas frecuentes o severas en pacientes que no logran estabilidad clínica, dificultan el desempeño exitoso en los roles de vida. Pero además, esta disfunción en el desempeño de roles podría explicarse por la presencia de déficits neurocognitivos en un subtipo de pacientes. Estudios recientes (Torres et al, 2007; Martínez -Aran et al, 2007 y 2008) muestran que pacientes bipolares eutímicos (con ánimo normal sin estar cursando con una recaída bipolar) exhibirían déficits en la atención/concentración, velocidad de procesamiento de la información, memoria, y funciones ejecutivas (involucradas en las estrategias de solución de problemas y tareas en el ámbito académico y laboral por ejemplo).
Dado la relevancia de éste aspecto, nuestro Programa de Trastorno Bipolar está desarrollando una investigación para conocer la presencia, magnitud y tipo de alteraciones cognitivas en los pacientes bipolares eutímicos y cómo estas interfieren en la calidad de vida de nuestros pacientes. La relevancia de éste proyecto para nuestro país es: 1) Las alteraciones neuro-cognitivas constituyen un problema clínico sub-diagnosticado en la actualidad. 2) El deterioro neuro-cognitivo pudiera impactar en la baja auto-estima, pobre insight (conciencia de enfermedad), mala adherencia al cumplimiento farmacológico, y disfunción en actividades sociales, académicas y laborales. 3) Los pacientes tienen derecho a una información acabada de su situación clínica. 4) Permite mejor orientar la elección de una estrategia terapéutica, farmacológica y no farmacológica. 5) Aporta a la investigación nacional e internacional en la búsqueda de factores de riesgo para desarrollar déficits cognitivos en el futuro. 6) Incentivará la investigación en las aún insuficientes terapias de neuro-rehabilitación.
¿Existe riesgo de suicidio en el TB?
Diversos estudios desarrollados en Europa y Norteamérica muestran que la población bipolar exhibe un incremento del riesgo de suicidio estimado en un 17-19%, es decir, 15-20 veces mayor que la población general (Goodwin et al, 1990; Goldberg et al, 1995; Chen et al, 1996; Harris et al, 1997; Rihmer et al, 2002; Tondo et al, 2003; Fagiolini et al, 2004). La prevención de éste desenlace fatal es uno de los objetivos de una adecuada estrategia terapéutica.
¿Se acompaña el TB de otras afecciones de la salud mental?
Asimismo, diversos estudios han mostrado que el TB posee una mayor incidencia de comorbilidad (presencia de otra enfermedad conjuntamente con el TB) con abuso de sustancias, trastornos ansiosos, y trastornos de personalidad (McElroy, 2001; Vieta et al, 2000; Cassidy et al, 2001; Frank et al, 2002; Perlis et al, 2006). Un reciente estudio de seguimiento de 2000 pacientes bipolares (Perlis et al, 2006) ha mostrado una historia de psicosis en el 38,1% de los sujetos. Además, la historia de al menos un trastorno por uso de sustancias está presente en el 49,3% de los pacientes, y la presencia de un actual trastorno por uso de sustancias en el 15% de la muestra. La comorbilidad con otras enfermedades psiquiátricas o trastornos de la personalidad, se ha visto asociada a un inicio del TB en edades más precoces y asimismo a un peor pronóstico de la enfermedad bipolar (McElroy, 2001; Dalton et al, 2003). Por esto, el correcto diagnóstico y tratamiento de la comorbilidad mejoraría la evolución del TB.
¿Es una enfermedad crónica?
El 90% de los pacientes bipolares experimentan recaída de un episodio anímico inicial durante el curso de su vida (Solomon et al, 1995), la cual frecuentemente ocurre durante los dos primeros años (Tohen et al, 2003). El riesgo de recaída es aún mayor en quienes presentan un segundo episodio, y aumenta aún más tras futuros episodios de recaída anímica. Por lo tanto existe consenso que la enfermedad es crónica. Más aún, se estima que del total de pacientes que abandonan su tratamiento farmacológico, un 90% de ellos recae en un lapso de 18 meses. De hecho, la mala adhesión a la farmacoterapia es una de las principales causa de recurrencia de la enfermedad.
Programa de Trastorno Bipolar
El objetivo general del Programa de TB (PTB) de nuestro Departamento de Salud Mental es el de generar, aplicar, y comunicar conocimientos relativos al TB. Es decir, esto contempla la investigación, asistencia, docencia y extensión en el área del TB.
Como fue discutido previamente, el TB es una enfermedad crónica caracterizada por la presencia de episodios de recaídas o recurrencias alternando con periodos de remisión sintomática. Debido a lo anterior, la mejor evolución de los pacientes está ligada a un enfoque de plan de tratamiento de largo plazo, dinámico, y multidisciplinario. En este sentido resulta de gran utilidad la aplicación de los principios del Modelo de Manejo de Enfermedades Crónicas propuesto por Wagner en 1998, y adaptado al manejo del TB por Parikh y Kennedy en 2004. En nuestro programa, aplicaremos un modelo de manejo gradual y estratificado a través de pasos definidos en un algoritmo terapéutico. El primer paso corresponde a la estabilización del episodio agudo actual particularmente en episodios maníacos o depresivos severos. Aquí resulta crítica la evaluación del potencial riesgo suicida o de heteroagresividad del paciente, y de la necesidad de hospitalización.
El segundo paso corresponde al establecimiento de un equipo de tratantes y el plan terapéutico al largo plazo. Este equipo pudiera contemplar un psiquiatra, una enfermera universitaria, un psicoterapeuta, un terapeuta familiar, un terapeuta ocupacional y una nutrióloga/nutricionista. El tercer paso involucra el establecimiento de una bien estructurada psicoeducación para pacientes y redes de apoyo. El involucramiento de familiares y amigos en este proceso es fundamental para mejorar el pronóstico y constituir sólidas redes de apoyo frente a recaídas o recurrencias.
Estudios recientes bien diseñados muestran la eficacia de la combinación de las intervenciones psicosociales y la farmacoterapia en la prevención del riesgo de recurrencia en episodios bipolares (Colom F, Vieta E, et al, 2003; Goodwing, 2003; Calabrese et al, 2004). De este modo, la psicoeducación es un componente esencial en un programa de tratamiento del TB. En efecto, todas las intervenciones psicológicas exitosamente evaluadas incorporan elementos de psicoeducación (Perry et al, 1999; Lain et al, 2003; Miklowitz et al, 2003, Colom et al 2003).
Los objetivos generales de la psicoeducación buscan el mejoramiento de la evolución del TB a través de:
- Mejorar el nivel de conciencia de enfermedad
- Enfrentar la estigmatización.
- Mejorar la adherencia a tratamiento.
- Enseñar a paciente, familia y redes de apoyo a identificar signos prodrómicos tempranos.
- Promover hábitos y estilo de vida saludables.
- Evitar el uso de medicamentos o sustancias que aumenten el riesgo de recaídas.
La psicoeducación debiera ser siempre un tratamiento agregado a la farmacoterapia con el objetivo de optimizar su eficacia.
El modelo de psicoeducación de nuestro protocolo es un enfoque teórico y práctico para ayudar al paciente hacia el entendimiento y manejo de las consecuencias de esta compleja enfermedad, incluyendo las complejas relaciones entre síntomas, rasgos de personalidad, comorbilidad, medioambiente, relaciones interpersonales, efectos colaterales de la medicación, y hacerse responsable –pero no culpables- del manejo de su enfermedad en forma activa junto a su equipo tratante. Lo fundamental de nuestro protocolo de psicoeducación, recoge la inmensa experiencia de los investigadores Francesc Colom y Eduard Vieta de la Universidad de Barcelona, quienes han apoyado constantemente nuestro PTB y protocolo de psicoeducación en especial.
Los tópicos generales a desarrollar en el programa de psicoeducación del PTB incluyen:
- Información acerca de las altas tasas de recurrencia y su condición de cronicidad.
- Factores gatillantes y un entrenamiento personal para ayudar a pacientes a identificar y enfrentar los propios.
- Agentes farmacológicos, indicaciones, ventajas y potenciales efectos colaterales.
- Entrenamiento en la detección temprana de síntomas prodrómicos.
- Establecimiento de un plan de emergencia o contingencia.
- Entrenamiento en manejo de síntomas.
- Información acerca de los riesgos asociados al uso de drogas, alcohol y otras sustancias estimulantes.
- Fortalecer las rutinas saludables como calidad de sueño, alimentación, relaciones sociales, etc.
- Entrenamiento en manejo del estrés.
- Entrenamiento en resolución de problemas.
- Enfrentamiento del estigma y problemas sociales relacionados a la enfermedad.
Un concepto relevante de nuestro protocolo es el entendimiento de la psicoeducación como un derecho a la información. En nuestro modelo de aproximación al tratamiento del TB como una enfermedad crónica similar a la diabetes o la hipertensión, la psicoeducación es un instrumento fundamental que permite al paciente y su equipo tratante adquirir más eficacia en mejorar el pronóstico de la enfermedad y la propia calidad de vida del paciente. Como nos parecería insuficiente no realizar psicoeducación a los pacientes con diabetes o hipertensión, también nos parece insuficiente no llevarlo a cabo con nuestros pacientes bipolares y en el futuro también con sus familiares y redes de apoyo.
Un aspecto relevante de nuestro programa de psicoeducación es la adaptación de otras experiencias psicoeducativas generadas en otros países (especialmente Europa y Norteamérica) a nuestra realidad latinoamericana y especialmente del Chile de hoy. Especial atención nos merece también el uso de una metodología apropiada y acorde al modo como aprendemos los adultos, y especialmente nuestros pacientes, lo cual puede distar considerablemente del modelo escolar o universitario tradicional.
Los objetivos de nuestro programa de psicoeducación pudieran parecer ambiciosos, pero cada día se publican más evidencias acerca de sus evidentes beneficios. Estos objetivos incluyen la reducción del número, intensidad y frecuencia de las fases depresivas, maníacas-hipomaníacas, y mixtas de la enfermedad. Es decir, psicoeducación y farmacoterapia se combinan para potenciar la efectividad terapéutica. Este magno objetivo será posible en la medida que logremos que nuestros pacientes psicoeducados alcancen un significativo incremento de su conciencia de enfermedad, capacidad de detección de sus síntomas prodrómicos y residuales, y de su cumplimiento del tratamiento.
Debemos resaltar aquí que la simple “instrucción” de un paciente en vez de la “psicoeducación”, no es un objetivo suficiente a cumplir por nuestro programa. Un paciente que tenga conocimientos racionales de la enfermedad pero que no posea conciencia de ella, que no sea capaz de identificar sus propios y particulares síntomas prodrómicos y/o residuales, o que pese al conocimiento obtenido no sea capaz de asumir un objetivable cumplimiento de su tratamiento, probablemente no obtendrá el cumplimiento de los objetivos previamente señalados.
De esta manera, nuestro programa procurara implementar una metodología de seguimiento de la evolución de los pacientes para evaluar la real efectividad de nuestro protocolo de psicoeducación. Debe ser claro para todos a este respecto, que no basta con una encuesta de satisfacción de nuestros clientes/pacientes, o nuestra impresión subjetiva del impacto de nuestro trabajo psicoeducativo.
El programa de psicoeducación se desarrollará en la modalidad de grupo. Podríamos señalar que las ventajas del trabajo grupal serían:
- Efecto de apoyo entre grupo de pares.
- Romper el aislamiento y aumentar la red de apoyo.
- Contribuye a acabar con el estigma de los pacientes.
- Permite el conocimiento directo de otros tipos de trastorno y estrategias, erradas o no, de enfrentamiento de la patología.
- Hace más fácil la adquisición de conciencia de enfermedad.
- Permite un aprendizaje más fácil a través del modelamiento.
- Es más eficiente.
- Reduce los costos económicos para pacientes y servicios de salud.
El programa de psicoeducación grupal para pacientes de nuestro Departamento de Psiquiatría se inició con un piloto en el Campus San Joaquín el año 2006, siendo replicado los años 2007 y 2008. Además, el año 2007 se inicio un ciclo de charlas psicoeducativas para las redes de apoyo (familiares y amigos) de nuestros pacientes, debido principalmente a la reiterada petición de los familiares de nuestros pacientes por recibir también ellos una psicoeducación formal. Desde el año 2008 se inició también el programa psicoeducativo en el Campus San Carlos de Apoquindo. Los tres años de psicoeducación grupal han sido muy bien evaluados por los pacientes participantes y sus redes de apoyo, y estamos permanentemente revisando los contenidos del programa a fin de mejorarlo. El Programa de Psicoeducación es una muestra de ello.